① 診断書を書いてほしい

• 各種診断書の作成を承っております。診察時に直接医師にお申し出ください。
• 書類の作成にあたっては、3～7営業日程お時間を頂きます。
• 作成にあたり、検査が必要になる場合には、自費での対応となります。
• 病院所定様式の診断書：3,300円（税込）、その他：5,500円（税込）

② 処方箋の再発行（処方箋をなくしてしまった、処方箋の期限が切れてしまった）

• 処方箋の使用期間は、交付日を含めて4日以内となります。処方箋を紛失された場合や、交付後5日以上が経過し使用期限が過ぎた場合には、再発行が必要となります。
• 交付日を含めて4日以内の場合：受付にてお申し出いただければ、「処方箋紛失により再交付」の旨を明記した処方箋をお渡しします
• 交付日から5日以上が経過している場合：再度、医師の診察が必要となります。
• 再発行時の事務手数料：1,100円（税込）
• 再発行された処方箋に基づいて調剤された薬剤については、通常どおり保険適用の対象となります。
• 参考資料：診療報酬 Q and A 点数から保険制度まですべてがわかる1035問 2021版 杉本恵申/著　医療事務、診療報酬 P306参照。（本内容は、関東信越厚生局東京事務所に確認（2025/3/31））

③ 薬剤の再調剤（薬をなくしてしまった、薬を多く飲んでしまったので追加分を処方してほしい）

• 薬局もしくは当院で調剤された薬を紛失した場合、再処方を希望される際には、処方日を問わず、医師の診察が必要となり、薬剤に関する費用は、全額自己負担（自費）となります（保険適応にはなりません）。
• 自費の費用負担はいくらかといったお問い合わせにつきましては、電話等による対応は行っておりません。詳細は医師との診察時にご相談ください。

④ 検査や処方の希望（〇〇の検査・処方をしてほしい）

• 各種法令で、「医師は自ら診察しないで治療（検査を含む）をしてはならない」と規定されております。このため、診察を行わずに検査や処方の可否を事前に電話等で判断・回答することは、法的に許容されません。
• よって、患者様から検査や処方をご希望いただいたとしても、その必要性や適否については、診察を経たうえで医師が判断するものであり、あらかじめ確約を差し上げることはできません。
• 「検査や処方が確実に受けられないのであれば受診しない」という御意向がある場合には、誠に恐縮ながら、当院での対応はいたしかねますので、他医療機関へのご相談をご検討くださいますようお願い申し上げます。

⑤ 医師への確認依頼（医師への確認依頼の電話やお問い合わせフォームからの医学的質問に対する対応）

• ④同様に、「ちょっと医師に確認してほしい」「処方の可否を教えてほしい」といったご質問に対する回答は、診療行為に該当し得るため、原則として医師による診察が必要です。
• このようなお問い合わせに対しては、原則として医師による電話再診の上、回答致します（電話再診料のご請求が発生します）。
• 同時に、お問い合わせフォームより医学的内容のご質問、ご連絡を頂きましても、当該内容は診療に値するため、回答致しかねます。あらかじめご了承くださいますよう、お願い申し上げます。

⑥ セカンドオピニオンの希望について

• 現在の他院で受けられている診療に対して当院の医師の意見をご希望の方は、セカンドオピニオンを実施しております。セカンドオピニオンは保険適用外（自費診療）となり、11,000円（税込）/30分となります。
• 月、水、金 19:00～、土 12:00～での対応となりますので、事前にお電話にて「セカンドオピニオン希望」とお申し出の上、ご予約をお願いいたします。（※診療状況によりご希望の日時に添えない場合がございます）
• 入院や遠方等でご本人様がお越しになれない場合には、委任状をお持ちください。

• 診療に際して、病状のご説明や療養上の注意点に関する指導等を行っているため、未成年者が受診される場合には、必ず親権者の方の付き添いをお願いしております。

• ④に記載の通り、法令に基づき、原則として代理受診はできません。
• ただし例外として、当院に定期通院されている患者様で、① 慢性疾患により病状が安定していること、② 医師がこれまでの診療経過に基づき、処方内容を適切に判断できること、③ 通院が困難である事情が明らかであること、④ ご家族が病状や服薬状況を適切に説明できること、⑤ 患者様ご本人の同意が確認されていることの条件を全て満たす場合に限り、患者様のご家族様による代理受診に対応しております。

• 保険証をお持ちでない、もしくはお忘れの場合には、診療費は全額自費でのご負担となります。
• 保険証をお持ちの場合には、3ヶ月以内であれば、自費との差額分を返金精算させて頂きます。
• 海外からの渡航者の方で、旅行保険等をご利用される場合であっても、当院から保険会社へ直接請求することは行っておりません。後日、ご自身で保険会社への請求手続きを行っていただきますようお願い申し上げます。

• 当院では、受付時にお預かりする診察券および保険証を除き、患者様の私物をお預かりすることは一切行っておりません。
• 診察や検査に際して、ネックレス等の装飾品を外していただく必要がある場合や、荷物の移動が必要となる場合がございますが、当院職員は患者様の私物に触れることなく、またお預かりもいたしません。
• 誠に恐れ入りますが、貴重品を含む私物は、患者様ご自身にて管理していただきますようお願い申し上げます。
• なお、院内において物品の紛失が生じた場合には、可能な範囲での調査（院内確認や防犯カメラ映像の確認等）を行いますが、当院ではその責任を負いかねますことを、あらかじめご了承くださいますようお願い申し上げます。

① 医師と一度診療開始前に面談したい、他院入院中・当院終了後であるが相談したい

• 診療開始前や当該対象となる患者様が入院中に、「医師と面談したい」というご希望される場合、保険診療での適応となりません。面談に際しては、有料（11,000円（税込）/30分）での対応となります。

② ご遺族の方による診療録開示をご希望の場合

• 遺言書等、患者様がご逝去された後も有効な書面で明示の意思表示がなされている場合を除き、弁護士法第23条の2に基づく弁護士会照会、または民事訴訟法第226条に基づく文書送付嘱託手続により、ご請求をお願い申し上げます。
• 患者様のご逝去により、患者様と当時保証人であったご家族様との間の委任契約は終了するため（民法第653条第1項）、本件法的手続に基づく診療録開示請求がなされた事実を契約当時の保証人や他のご遺族様へご連絡することは行っておりません。

• 医師には、患者様の運転免許を直接「取り上げる」権限はありません。
• 病気（認知症、モルヒネ使用中等）などにより運転に支障をきたすおそれがあると医学的に判断される場合には、ご本人に対して運転を中止するよう最大限助言し、ご家族様とその手法について検討してまいります。

④ 診療中の会話や病状説明を録音してもよいですか？

• 事前にお申し出いただければ、録音は可能です。
• ただし、無断録音・録画は、患者様・医療者双方の信頼関係を損なう可能性があるため、ご遠慮いただいております。録音をご希望の方は、診察時に診療スタッフにお申し出ください。

⑤ 医学的理由以外を主な目的とした入院紹介のご依頼について（経済的事情で入院したいので、入院先を紹介してもらえますか？）

• 経済的な事情やご自身の保険の都合など、医学的あるいは介護上の必要性を欠く事由によって入院の紹介をご希望いただきましても、医療機関としての適正な提供体制の観点から、そのご要望にはお応えいたしかねます。

• 保険診療と自費診療（自由診療）を同一の診療時に併用すること（いわゆる「混合診療」）は、法令で禁止されております。
• 仮に他院でご案内されている自費の診療を当院に委託されて実施した場合、当院で行う全ての診療は、保険適応外となることから、各種法令により認められている診療を除き、原則として、保険診療時に自費診療を併用して行うことは行っておりません。
• なお、患者様が当院での保険診療を受けながら、他の医療機関で自費を受けられること自体は何ら制限はありません

• 当院では、患者様の私物をお預かりすることは一切行っておりません。独居等の事情により、鍵の保管のご依頼を頂いた際には、key boxでの管理など私物のお預かり以外の方法をご提案させて頂きます。

• 患者様やご家族様に関する法的紛争（例：相続、介護の寄与分、家庭内の係争等）において、「〇〇していたことを証明してほしい」というご依頼を頂きましても、当該依頼が裁判所からの正式な要請（証人尋問・文書提出命令等）によらない任意のものである場合、原則として証言・陳述書の作成・証明書の作成等には応じておりません。
• なお裁判所や弁護士会等の公的機関からの正式な要請依頼に対しては、適切に対応致します。

⑨ 交通費はかかりますか？

• 訪問診療（予定された医師の訪問）時には、交通費は頂いておりません。一方、往診（求めに応じて医師が訪問した際）時においては、医師が訪問した際の実費をご請求させて頂いております。
• この場合、駐車場料金を加味した場合、～5km圏内（1,000円）、～10km圏内（2,000円）、～15km圏内（3,000円）となり、深夜（夜10時～朝6時）の往診が必要となった場合で、公共交通機関以外を必要とした場合には、+1,000～2,000円の費用をご請求させて頂いております。

⑩ 月初や月末のみの診療でした。在宅酸素や管理料の費用を日割りにしてください 

• 当院では（通常の医療機関においては）、訪問診療をご依頼頂いた場合、定められた管理料等の費用が発生致します。これらの費用は月単位で算定されるものであり、日割り計算は制度上認められておりません。
• このため、月初もしくは月末のみの訪問診療・在宅酸素の管理を行う場合にも、1ヶ月を通じての診療においても、同額の管理料は発生致します。
• 「日割り計算で対応してほしい」とご依頼頂きましても、致しかねます。そのようなご希望をされる際には、恐れ入りますが、他の医療機関にてご相談くださいますようお願い致します。

• 訪問診療では、患者様の御大量や医療的ニーズに応じて、診療内容は費用が大きく変動することがございます。
• お身体の状態が安定されている場合には、月々の費用はある程度見通しが立てられますが、体調不良や急変により、在宅酸素、点滴、血液検査、緊急対応などが必要となる場合には、その都度、必要に応じた医療行為が追加され、費用が発生致します。
• このため、事前にすべての診療費を正確にお伝えすることは困難であり、ご要望されましても承りかねます。
• 「費用を第一に考えて対応してほしい」、「とにかく安くしてほしい」といったご要望では、当院では対応致しかねます。恐れ入りますが、そのようなご希望をお持ちの場合には、他の医療機関にてご相談くださいますようお願い申し上げます。

• 在宅診療では、医師は、居宅介護支援事業者（ケアマネージャー）が作成する居宅サービス計画（ケアプラン）に必要な情報や、利用者様やご家族へ、療養上必要な指導・助言を行います。
• 本指導に伴い、介護保険ご利用の対象者様に対しては、在宅医学総合管理料月は月2回を限度に居宅療養管理指導費（II）を算定させて頂きます（5,980円/2回（負担額1割 598円））。在宅医学総合管理料を算定しない場合は、居宅療養管理指導費（I）を算定させて頂きます（5,140円/1回（負担額1割 514円））。

• 訪問診療や往診は、医師が単独で診療する場合と看護師が同席する場合がありますが、いずれも介護サービスを提供する目的での訪問ではありません。
• 当院では、上記のような介護サービスの提供をご依頼頂きましても対応致しかねます。恐れ入りますが、そのようなご希望をお持ちの場合には、他の医療機関にてご相談くださいますようお願い申し上げます。

① 診療録開示を希望したい

• 診療記録の開示を希望される方に対し、所定の手続に従って対応しております。開示の対象となるのは、当院において診療の過程で作成された記録（カルテ、検査結果、レントゲン画像等）、及び当院の診療録の一部となったもの（他の医療機関で作成された紹介状や報告書など）となります。
• 診療記録の開示を申請できる方：①患者様本人（15歳以上）、②実質的に患者様の療養を支援している親族等（原則として患者本人の同意が必要）、③患者様の法定代理人（親権者、後見人等）、④患者様から代理権を得た弁護士・保険会社の方
• 開示をお受けできない場合：①開示対象者であることが確認できない場合、②正当な代理権を有することが確認できない場合、③患者様が生前に開示を望まない意思を明示されていた場合、④第三者の利益を不当に害するおそれがあると判断される場合、⑤その他、当院の院長が開示を不適当と判断した場合
• 申し込み方法
• ①お問い合わせフォームより「カルテ開示希望」の題名にて、対象となる方のお名前とご請求される方のお名前や続柄を記載の上、お送りください。
• ②メールにて、「診療記録開示申込書」を添付し、お送りさせて頂きます。お受け取り頂きましたら、必要事項をご記入いただき、印鑑（シャチハタ不可）を押して、当院受付に下記の必要書類と併せてご提出ください。
• ③ご提出いただいた書類を確認後、通常2週間程度で開示の可否をご連絡いたします。
• ④開示が決定した場合には、申込書記載時の住所に資料を郵送させて頂きます。
• 費用
• 事務手数料として5,000円（税別）の他、郵送料実費、コピー代としてA4モノクロ1枚につき50円、画像等をCD-Rでお渡しする場合は1枚あたり3,000円（税別）を申し受けます。
• 開示申込書の他に必要な必要書類
• 患者様本人からの請求：①顔写真付き身分証明書（運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等）、②印鑑
• ご家族様からの請求：①請求者の顔写真付き身分証明書、②委任状、③続柄を証明する書類（住民票、戸籍謄本等）、④印鑑
• 法定代理人からの請求：①請求者の顔写真付き身分証明書、②委任状、③同意書（発行3ヶ月以内）、④法定代理人であることの証明書類、⑤印鑑
• 弁護士、保険会社からの請求：①顔写真付き身分証明書、②委任状・依頼文書、③同意書（発行3ヶ月以内）、④弁護士資格または職員証明書類、⑤印鑑

• 個別の事務手続に関するご相談やご依頼につきましては、内容の正確性を期すため、回答までに原則として3営業日程度のお時間を頂戴しております。

• 誠に恐れ入りますが、即日または翌日での対応や回答のご依頼を頂きましても、対応いたしかねますので、何卒ご理解賜りますようお願い申し上げます。

• 原則として、患者様ご自身より検査において特定の検査薬や手法をご指定いただきましても、当院ではお受けいたしかねます。

• ただし例外として、当院において定期的に通院または訪問診療を受けておられる患者様においては診療時にご相談を頂きました際には、① 現在当院で採用している検査薬・検査手法に照らして対応が可能かどうかを確認した上で、② 対応可能と判断される場合には、対応させていただきます。

• 本対応を目的とした診察・検査費用は、健診に該当し、自費でのご負担となります。検査費用に加え、事務手数料として11,000円（税込）を申し受けます。

④ 営業・メディア出演、等のため、担当者に直接連絡をしたいのですが

• 営業やメディア出演等の目的のご相談については、「お問い合わせフォーム」から内容の入力をお願い致します。必要時のみ担当者よりメールにて返信させて頂きます。

• 院内での販売はしておりません。お手数をおかけして申し訳ありませんが、Amazon等でお買い求めください。

• 当院が管理・運営しているウェブサイトは、本ホームページのみであり、現在、当院は他社が運営するウェブサイトやSNS等と提携関係にあるものは一切なく、運用の委託も行っておりません。
• このため、他社が運営するウェブサイトやSNSに当院に関する誤った情報（例：診療時間、担当医、写真など）が掲載されている場合にも、当院では対応いたしかねますので、掲載元の運営者に直接ご連絡くださいますようお願い申し上げます。
• なお情報について、当院に無断で掲載されている例も散見されますので、正確な情報につきましては、本ホームページにてご確認ください。

① I do not have a Japanese health insurance card. Can I receive medical treatment? (e.g., traveler from overseas)

• Yes, you can receive treatment at our clinic. However, if you do not have a Japanese health insurance card, the entire cost of the consultation and treatment will be at your own expense.
• Even if you have travel insurance or other private insurance, we do not bill insurance companies directly. You are required to pay all fees in full at the time of your visit, and then submit a claim to your insurance provider on your own.
• The amount to be paid is calculated based on the Japanese public health insurance system. Please note that we do not provide any fee estimates or cost inquiries before your visit.
• ② 

① 当院では、下記の要件を満たすため、地域包括診療加算・機能強化加算を算定しております 

• 当院では生活習慣病や認知症に対する治療や管理を行っています。
• 受診している他の医療機関や処方されている薬を伺い、必要な薬の管理を行います。
• 患者様の状態に応じて、28日以上の処方やリフィル処方箋を交付することが可能です。
• 予防接種や健康診断の結果に関するご相談等、健康管理に関するご相談に応じます。必要に応じ、専門の医師・医療機関をご紹介します。
• 介護・保険・福祉サービスに関するご相談に応じます。
• 介護支援専門員・相談支援専門員からの相談に適時対応しております。
• 必要に応じて、訪問診療や往診に対応します。
• 診療時間外も緊急時のお問い合わせに対応します。

• 当院では、オンライン資格確認を行う体制を有しており、質の高い診療を提供できるように取り組んでおります。
• オンライン資格確認によって得た情報（受診歴、薬剤情報、特定健診情報その他必要な診療情報）を医師が診察室等で確認できる体制を整備し、診療に活用します。

• 当院では受診歴の有無にかかわらず、発熱およびその他の感染症を疑わせるような症状がある患者様の受け入れを行っております。
• 一般患者様と発熱患者様の導線を分ける為、受診前には必ず電話予約をお願い致します。

• オンライン診療の初診では、向精神病薬の処方は行っておりません。